界面新闻记者 | 林子人

界面新闻编辑 | 黄月

中国人口在2023年出现1960年代以来首次负增长。随着人均寿命的延长和出生率的不断下探——这一趋势在2016年废止独生子女政策以后也未得到扭转——中国的14亿人口不仅在下降，而且在加速步入老龄化。有学者将中国的人口老龄化称作一场“汹涌的银发海啸（grey tsunami）”，这一场海啸正在从边缘推向中心。世界卫生组织预测，至2040年，4.02亿人将超过60岁，占中国总人口的28%。作为一个“未富先老”的发展中国家，中国迫切需要解决“老有所终”的问题。

目前，政府倡导“9073”的养老模式：90%的老年人采用家庭养老，7%为社区养老，3%为机构养老，并大力鼓励对最后一项的私人投资。长久以来，无论是孝道的文化期待还是政府的社会政策，都将家庭视作养老的实践主体，但“养儿防老”的前景正在变得越来越充满不确定性。2016年的一项研究发现，中国空巢老人比例超过50%并有继续增加的趋势。在每个家庭的成年子女数量变少、年轻一代面临激烈的职场竞争和生存压力时，“孝道”的衰退不能仅仅被视为年轻一代的道德缺失，而是有着更复杂的社会经济原因。

2013年，还是耶鲁大学医学医学人类学博士候选人的葛玫（Rose K. Keimig）前往昆明，开展了一项为期13个月的、针对中国养老机构的民族志调查。在她开始这项研究时，尚无在中国养老机构的长期民族志实地考察。在她看来，在中国，个体家庭往往是在穷尽了其他方法、不得已的情况下才会转向机构养老。作为中国人养老的“最后手段”，养老机构的种种变化亦在反映、回应和促进社会体制变化。

比如老年人正在调整对“孝道”的预期。成年子女在家奉养年迈双亲是中国道德和传统习惯的基石，将老人送到养老院的健康成年子女会面临“不孝”的道德质疑。但接受葛玫正式采访的33位养老院老人中——与家人亲近程度不一，只有一位称孩子不孝——很少有老人理所当然地认为子女就应当赡养自己。“相反，即使老人独自居住或住在养老院，他们都表示担心拖累子女，为有所需求而感到愧疚。”她在《谁住进了养老院》一书中写道，“作为‘孝’的源头和果实，这种父母‘仁’的互补性美德，与孝一起维持着亲子关系的和谐，但在养老讨论中却往往被忽略。”

在养老讨论中被忽略的还有很多，比如老人们在养老机构里被漠视的精神需求和尊严受挫，以及老人、护工和家属之间的潜在张力。很大程度上来说，这些未能得到充分讨论的问题，折射出的是社会对照护、衰老和何为有价值的人的偏见和文化盲区。

讨论衰老和养老的话题并不容易，这是因为我们其实都心知肚明，总有一天我们需要认真考虑如何赡养父母并付诸行动，而且我们自己也终将衰老。在采访中，我与葛玫谈到了今年我的父母终于决定将90岁的外祖母送到康养医院，这些年她饱受心脏病和行动不便的困扰，且已出现轻微的失智症状。而在听到母亲说并不指望靠我养老，已做好有朝一日去养老院的心理准备时，身为独生子女的我内心也五味杂陈。葛玫告诉我，纵使自己长期研究养老问题，她也依然在个人生活层面认为养老是艰难的。但在她看来，开启这些困难的对话是有益的：

“照护老人有很多杂乱棘手的部分，它并不总是美好的。因此我认为诚实地展现我们将面对什么，意识到衰老和死亡是不可避免的人生过程，是很重要的。我们对这些问题讨论得越多，我们就越有可能正视这些问题，在这些方面投入更多资源。”

01 机构养老往往是中国人养老的“最后手段”

界面文化：在中国，养老机构不是一个普遍的养老选择。你在书中也提到了中国政府倡导的“9073”模式：90%老年人采用家庭养老，7%为社区养老，3%为机构养老。研究机构养老的意义是什么呢？

葛玫：决定研究照护问题时，我感到我们需要了解中国的养老问题现状如何。在那里，许多不同的因素交织在一起——人口结构的变化、文化期待的变化以及养老机构的兴起。此前关于中国的家庭养老、城乡差异已经有不少研究，但没有什么民族志研究是关于中国养老院的。虽然人们对这个话题很感兴趣，但没有人去做调查研究，至少在西方人类学界没有。

我认为研究机构养老这一养老的“最后手段”是有价值的。是什么原因促使人们做出这个决定？人们通常是在尝试了家庭养老甚至是社区养老（之后），在不得已的情况下转向机构养老的，尽管机构养老覆盖的老年人口比例很低，但它与早期老年阶段的养老方式密切相关——人们为什么认为其他养老方式行不通了？在这“最后手段”中究竟会发生什么？

机构养老的确有许多挑战，但我也认为它有不少潜力，因为我们看到这个产业在发展壮大。这些年社区养老也取得了不少进展，但是机构养老的增长更快。按照目前的投资规模，未来选择机构养老的老年人可能不止3%。

界面文化：为什么选择昆明作为田野调查的目的地呢？

葛玫：当然是因为天气了（笑）。许多老年人选择云南昆明作为退休后的生活地点，是因为这里全年天气温和舒适，可以远离炎夏和寒冬。所以昆明可以算是养老热门城市。我也被这座城市的人口多样性所吸引。我采访了很多回族人，他们为理解不同文化如何看待养老和照护提供了一个有趣的角度。书中出现的一位医生是回族，他告诉我，到了生命晚期，有很强宗教信仰的人对生命尽头有较少的焦虑感和不安全感，因为他们对接下来会面对什么有心理准备。

界面文化：根据你的观察，中国的养老问题和美国的养老问题有什么区别？

葛玫：最主要的区别是对于家庭养老的文化期待和人们因此肩负的压力。在美国，很多人不会设想照料年迈的家庭成员，很多人很乐意去养老机构度过晚年。这不会造成“家庭危机”，只是一种正常的选项，特别是当老年人行动不便或身患失智症，机构养老绝对是一个需要开诚布公讨论的选择。

中国的社会经济环境构成了另外一个主要差异。社保政策在不断变化，从老年人过往的经济状况来看，他们特别容易受其影响。在美国，60岁以上的老人（即婴儿潮世代）拥有50%以上的社会财富，我猜中国的同龄老人没有掌握那么多的财富。如果没有养老保险或缺乏经济实力，中国的老人很难选择机构养老。美国的老人当然也面临经济问题，但通常他们有资源选择养老机构或其他养老模式。

界面文化：在中国，我们通常用“70后”、“80后”、“90后”的说法，但我注意到你在书中使用“共和一代”、“建国一代”、“文革一代”、“社会改革一代”这些称呼来描述世代差异。为什么你认为它们比单纯的十年划分更有用呢？

葛玫：这大概和我的文化背景有关，在美国我们会用“婴儿潮世代”这样的说法，我更习惯用这种方式来描述世代差异。在开始调研之前，我没有预想到我会需要做代际分析。但当我在养老院里与老人们聊天时，我的确注意到了不同年纪的老人存在区别。我们的很多对话与老人们的过去和所经历的历史有关，我非常感兴趣的问题是，他们的经历如何影响了他们对老年的感受和对老年人权利的认知，他们觉得什么构成了自己的负担、什么没有。

于是我就这个方面展开了研究。生命历程理论（life-course theory）表明，在一代人青春后期的人格形成期发生的重大历史事件，会塑造一代人的意识，这是上述这些称呼的由来。与此同时，我也认为这些称呼有助于不了解中国的英语世界读者理解，不同年龄段的中国老人生命经历中最重要的事件是什么，这些事件如何塑造了他们的许多体验，包括衰老。

02 养老院的老人正主动调整预期，让子女免于“不孝”的质疑

界面文化：很长一段时间里，中国人对养老机构和护工缺乏信任，认为把年迈的父母送到养老院是一种“不孝”。但我有一个印象，年纪更轻的世代对养老机构的接受程度更高。我的母亲生于1960年，她有一次对我说，她相信她的母亲将是在家安享晚年的最后一代。你在研究中观察到的情形是否与一致呢？

葛玫：应该来说，我观察的情况和你的印象是相符的。你母亲这一代人是上有老下有小的“三明治一代”，他们非常理解和同情自己的孩子，因为他们深知照顾长辈需要耗费多少精力，这绝不是一件小事。他们很清楚现状和年轻人在工作中面临的压力。对像你这样的年轻人来说，照顾老人意味着生活翻天覆地的变化。

我的确认为，养老机构内外，人们对陌生护工的不信任和不适感依然普遍存在。“9073”模式的存在是有原因的，不仅仅只是政府倡导的结果，它反映了人们的偏好——人们希望待在家中，接受可信任的人的照顾。真正的照料工作是建立在信任的基础之上的，但你要如何信任一个受雇来照料自己的人呢？我认为这的确是一个很大的挑战，而且养老机构需要在管理上下更多功夫。护工们的薪资是否合理，让他们能够在这些机构中长期工作、与他们照料的老人建立情感联系？我认为人们对机构有所疑虑是有理由的。但就你母亲这代人而言，他们的养老未来取决于养老机构能够获得多少的投入、人们对机构内部的人际互动有多少正面感受。

界面文化：我们这代人面临的另外一个养老难题是，我们之中的大多数人都是独生子女。

葛玫：真正困难的部分是，只有当你也失去了年轻的身体和精神时，你才需要开始照顾父母。如今，是老年人承担了大多数照料工作。我们如今认为独生子女一代面临很严峻的照料问题，但挑战重重的部分其实要等到他们退休之后才真正到来。

界面文化：你在书中提出的一个很重要的观点是，老年人其实对孝道有一种新的理解，他们并不将子女的照料视为理所当然。是什么造成了这种变化？

葛玫：我认为这种态度上的改变来源于老年人对现实的认知。独生子女一代的父母和祖父母操劳了一辈子，就是为了年轻一代能够拥有他们如今享有的机会，他们真的希望年轻人能取得成功，为此付出良多。

许多年轻人离开家乡——特别是当你的家乡不是一二线城市的时候——来到大城市闯荡，这已经是成功叙事的一部分。就算你是一二线城市的本地人，高昂的房价也让多代共居更加困难。

老年人们很清楚这些情况，因此我在书中提出这个观点，老年人自己在主动调整他们对子女的预期，这样子女就能更好地生活，而无需面对“不孝”的质疑。他们调整自己的预期，以便子女依然能够符合他们心中的“孝子”标准，虽然他们可能和传统意义上的“孝子”很不一样了。这并不是说如今的子女不再讲究孝道了，而是人们对孝道的理解出现了变化。

03 养老院中最沮丧的老人往往缺乏联结，尊严受挫

界面文化：在这本书中，我们可以看到照护者和被照护者之间的视角转换。在养老机构中，不同利益相关方（老人、护工和家属）之间的张力是怎样的？他们是如何应对的？

葛玫：经济问题是最严重的冲突之一。养老机构中的护工要涨薪，那老人们就要付更高的费用。这是一个几乎难以两全的问题，护工的薪水需要提高，他们需要有更多资源来接受更多培训，培养更多技能，而且养老机构需要努力留住优秀的员工。尤其是那些费用不高的机构，这是不可能做到的。老人们的养老金是固定的，家庭经济资源也有限，你要如何在提高护工薪水的同时维持低价？

我们刚才还提到了家人和外人之间的冲突。老年人在养老机构中所需的照料服务非常私人化，但提供照料的人又往往是陌生人，这里面就存在巨大的张力。你要如何在你不熟悉，甚至是相处有困难的人面前暴露自己的脆弱？

我认为另外一个张力在于，在养老机构中从事护理工作的人也有自己的家庭需要照顾，他们通过照顾陌生人来赡养自己的家人，最终首要关心的还是自己的家庭，所以总是面临这种情感和身体上的撕扯。他们或许也有年迈的家人需要照顾，而且他们是有技能的照料者，但要如何在赚钱养家和照料家人之间权衡？这是充满挑战的。

养老机构内超高的人员变动率也构成了另外一种张力。当我们设想老年生活时，我们期待一种平和稳定的环境，但鉴于我刚才所说的那些冲突，很多养老机构内的老人缺乏安全感和稳定感，这样的环境对身处其间的每一个人来说都是一种挑战。我相信总体而言，人们希望能给老人好的养老体验，但当照护成为一种工作，它总是充满了张力，照护和普通的工作不一样，不是说你完成了指定的任务就可以了。

界面文化：根据你的观察，养老机构中的老人有哪些需求和感受是被我们忽视的？

葛玫：有一点其实机构内部人士——包括管理者和护工——普遍意识到了，所以不能说它是完全被忽视的，但我的确认为我们需要更加重视老年人的精神需求，特别是他们与他人交往的需求，这是养老机构中的老人最不被满足的需求。现在我们太过重视老年人的安全和他们的身体健康，这当然很重要，但如果有额外的资源，满足他们的精神需求也是很重要的。而且我认为，精神需求有时候比物理意义上的安全更重要。这两者不是非此即彼的关系，而是需要携头并进。但我知道这是很困难的，因为精神需求是一种高度个人化的需求，需要投入很多时间精力，满足这一需求的效用又不如满足身体需求那么显而易见。

另外一点是尊严感。“尊严”是一个很大的词，它有很多涵义。特别是在那些很多老人要共享房间、护工要同时照顾很多老人的机构里，维持老人的尊严感是很难的。比方说，老人们有很多私人需求，他们要如何获得隐私？我们要如何尊重他们的空间、所有物和个人需求？这些东西都和尊严有关，而当照料者时间有限时是很难照顾到的。我在养老院中观察到最沮丧的老人往往不是缺乏情感联结，就是感到尊严受挫。

界面文化：你在书中还提到，“由于工作人员分身乏术，人人都在争夺其有限的关注力。”

葛玫：确实如此。比如说在最理想的情况里，工作人员能做到的就是保障老人们能在固定时间获得食物和药品，但他们的个人化需求是很难满足的，有太多人需要照料了。

04 每个家庭都要艰难做出自己的养老决定

界面文化：近年来，很多年轻人在推迟婚育，越来越多的年轻女性对女性自古以来承担的照护角色提出质疑。鉴于居家养老是且一直将是养老的主流，我们是否有可能设想一种更性别平等的、更可持续的养老方式？

葛玫：这个问题我思考了很久。我们太过经常从“女性选择”和“女性不再担负责任后将如何影响照护”的角度来思考问题。我们谈论了那么多女性在做什么，但如果我们真的想促进性别平等，我们应该开始提问，那么男性又做了什么？在这些对话中，男性在哪里？当女性的教育水平和劳动力参与水平越来越高，如果她们放下一些照护责任，谁能取而代之？也许是受雇来做照护工作的其他女性。

即使在哪些性别平等程度更高的国家，比如丹麦和挪威，情况也是如此——照护工作者中90%是女性。把关注点放在女性身上是很容易的，但我们需要把男性拉到性别平等的严肃对话中。当女性退出或开始质疑她们的照护责任的时候，男性承担更多照护责任了吗？如果男性没有这么做，而且拒绝这么做，而女性也不再愿意承担这部分责任了，我们又该怎么办呢？如果我们真的想减轻女性的照护负担，我们需要促进这些对话，共同探索解决方案。

界面文化：一些人相信人工智能和机器人将帮助我们从事照护工作。

葛玫：我了解了一些日本的情况，日本人正在探索这一领域。在过去几年里，我们看到的似乎是机器人会造成额外的工作，它们的确能帮助我们提供照料，但需要有人看管机器人，把它们移动到不同地方。我相信在未来，比如说四十年后我们成为老年人的时候，技术会发挥重要作用，我们可以把我们的家打造得更加智能，把我们的家改造成某种大型的“机器人”，比如在家中安装电梯帮助我们移动，人工智能替我们买菜、烹饪和打扫。

但就眼下而言，我们还没有看到变革出现的迹象，有很多问题亟待解决，比如整个社会如何支持这些创新？这是一个棘手的问题。我认为人工智能有很多可能性，帮助人们尽可能在居家环境中生活更长时间，在家庭和社区中养老不仅对我们更好，对社会和国家也更好。

界面文化：一些学者（比如日本社会学家上野千鹤子）提出，和医院或养老机构相比，家才是更适合我们老去并带着尊严离世的地方。但真正的问题是，让人人居家养老成为可能需要建设一个支持系统。在你看来，这个支持系统是什么呢？

葛玫：我很高兴你提到了上野千鹤子。她本人没有子女，她的主张是，即使在家独自临终也是可行的。你说得不错，要实现这一目标我们需要让很多东西就位。技术是一个方面，比如远程医疗的普及，或使用电子设备监测心率等等。

但上野千鹤子在她的书中指出了另外一个问题：之所以有那么多老年人在医院临终，是因为他们的子女把他们送进了医院，这体现了子女为父母的健康竭尽全力。因此提升居家环境是一方面，另一方面是要改变我们的观念。我们的父母和祖父母真正想要的是什么？也许他们的确想去医院就诊，这样的话我们当然要创造一切条件让他们得到专业医疗服务。但如果他们说“我想待在家里”，该怎么办？

我们要做的是，帮助老人获得一个能减轻他们痛苦的环境。我们需要开诚布公地讨论这些问题：我们什么时候要叫救护车？什么时候不要？在家中老人快到生命终点的时候，我们能提供怎样的姑息治疗？这些是难以启齿的艰难话题，但如果我们不讨论它们，情况会更糟。如果我们有一些准备，紧急情况发生时我们不至于手足无措。

界面文化：做完这个研究，你对变老或养老的认识出现了什么变化吗？

葛玫：我如今是一个中年人，我还有充足时间去设想老年生活，并从现在开始规划。我在怀孕的时候开始关注我的居住环境，怀孕相当于短期的行动困难，我留意了我的房子里有多少节楼梯、铺床有多么困难、浴室的安全性如何。这些问题帮助我思考，如果未来我失去了一些行动能力，我要创造一个怎样的居住环境来适应这个情况。

但就我和我的父母或祖父母的关系而言，即使我做了养老相关的研究，我感受到的困难依然是存在的。无论如何，每个家庭都要艰难地做出自己的养老决定。即使你是一位多年研究养老问题的专家，你的实际体验依然是艰难的。这确实就是一种艰难的人类经验，但我很庆幸自己能够讲述这些问题。

界面文化：我对你在书中提出的一个观点印象深刻：“养老状况之所以被描述得如此凄惨，是因为这些问题常常是从子辈的角度片面地提出和回答的。”你的书能为我们理解当代中国养老问题提供怎样新的视角呢？

葛玫：这个民族志研究的其中一个目标是用多维的角度描述我遇到的这些人，虽然他们年事已高，但他们有如此丰富的人生经历，他们经历了抗日战争、建国、文化大革命和改革开放。我认为我们倾向于忘记老人们经历了什么，我希望告诉读者他们的经历以及他们为当下和未来世代所做的一切，直至今日他们仍然在付出——积极地适应环境变化，支持社会项目，即使他们所能做的只是住进一家养老院。他们当中的许多人表示，进养老院是他们自己的选择，因为他们想帮助他们的家庭。

我希望提醒读者注意，老年人知道他们想要什么，正如我们在变老之后会知道我们到时候想要什么。我们倾听老年人的声音了吗？他们的需求是可接受的吗？他们是有价值的吗？他们在社会中的角色是什么？中国的过去将在中国的未来中扮演怎样的角色？老年世代依然有未被满足的需求，我们这些更年轻的人能满足他们的心愿吗？我们能找到更有创意的方法来满足他们的需求吗？

我没有答案，但或许取决于读者。我希望我们能看到这些住在养老机构中的老人有丰富的人生与个性，你不需要接受特殊的训练才能为他们提供关怀。即使只是去探望他们，这样的小事对他们也是一种慰藉。我在调研的时候发现，虽然我不是他们的孩子，他们认识我的时间也不长，但他们很喜欢与我聊天，我就和他们坐在那里，听他们讲故事，向他们提问。