界面新闻记者 | 黄景源

界面新闻编辑 | 彭朋

上海某医药企业首款自主研发的创新药物，于去年6月纳入上海“沪惠保2023版”国内特定高额药品目录。随着“28条”相关举措落地，该产品在上海入院实现“零”突破，已在8家三级公立医院临床使用，截止到今年1月，该产品已惠及上海患者人数逾2900人。

去年7月，上海市医保局等七部门联合出台《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（下称“28条”），聚焦商业保险产品供给开发、沪惠保、创新药械临床应用等9方面共提出28条重点措施，推进完善创新药械的后端支付机制，稳定前端产业预期。

“28条希望实现一个政策效果就是，让医疗机构‘敢进’，让参保群众‘敢用’，让创新医药‘敢研’，让资本市场‘敢投’，这些效果初步在显现。”在3月1日举行的新闻发布会上，上海市医保局局长夏科家说。

据夏科家介绍，28条实施半年多以来，基本医保和商业保险对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加畅通。2023年，上海医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，同比增长73.1%。

新版国家药品目录中，上海研发、生产、引进的创新药新增38个，占比居全国前列。一段时间以来，创新药械临床应用存在进院周期长、知晓率不高、应用推广难等痛点。

为促进创新药械快速进入临床应用，上海要求医疗机构得以医保总额预算、用药目录限制、药耗占比等为由影响创新药械入院。对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，2023年上海市医保局在和医院费用清算时已落实该举措。

上海市卫健委副主任虞涛透露，今年1月，上海90%的三级医院和72%的二级医院采购了创新药；83%的三级医院和45%的二级医院采购了创新医疗器械。

与此同时，创新药械医保支付力度也在持续加大。去年10月，上海将60种医用耗材新增纳入医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元。

基本医保之外，商业保险在产品种类、理赔效率、数据开放等方面也取得了一些进展。

上海城市定制型商业医疗保险“沪惠保”，将适宜纳入的上海“新优药械”目录产品全部纳入保障范围，适应症扩展至国内获批最新范围，创新特药种类达38种，理赔超2.3亿元。

2023年“沪惠保”投保人数630万人，继续保持全国同类产品投保人数最多。三期产品累计为2000多万人次提供补充医疗保障，覆盖人群近1000万人，已赔付金额超15亿元。

在“随申办-保险码”专区，上海还设立医保个人账户资金购买商业健康保险产品专区，目前已有12款产品，近期还将有9款产品上线。

国家金融监督管理总局上海监管局副局长曹光群表示，2023年，上海市健康保险保费收入373亿元，新增保险保障金额超百万亿元，健康险赔付支出116亿元，有效发挥了商业保险经济“减震器”和社会“稳定器”的作用。

作为保险业的监管部门，国家金融监督管理局上海监管局在加强基本医保和商业保险监管合作机制方面，进行了哪些探索？

在回答界面新闻提问时，曹光群表示，上海多部门联动创设医保大数据创新实验室，在保护数据安全和个人隐私前提下，面向商业保险开发开放医保数据，用于相关保险产品的精算研究、产品研发和数字化的理赔。

界面新闻了解到，上海这一举措，是在全国范围内首次规范流程、形成机制，面向商业保险开放脱敏后的医保数据，已创新推出30多款普惠型数字化的保险产品。

夏科家同时表示，上海还将推动医保大数据对商保公司、创新药械企业、医疗机构的开放共享，有效推动临床研究，优化商保赔付服务，探索更多场景应用。把医保数据开放共享打造成为上海吸引更多生物医药企业在上海投资发展的一张“名片”，在全国形成示范效应。

通过基本医保和商业保险对创新药械多元支付机制，上海生物医药产业也获得高质量发展。

数据显示，2023年，上海生物医药产业规模9337.32亿元，可比增长4.9%。其中工业总产值增长到1859.75亿元，治疗性生物制品、植介入器械、医疗影像设备等细分领域的高端制造业增长较快。