界面新闻记者 | 陈杨

界面新闻编辑 | 谢欣

3月4日两会期间，全国人大代表、TCL创始人、董事长李东生提到，目前各地门诊统筹报销起付线标准不一，建议全面取消乡镇医院、社区卫生服务中心等基层医疗门诊统筹报销起付线，同时构建就医监管机制，强化医保基金监管，防止医疗资源浪费。他表示，这将有助于提高基层医疗服务的可及性，让更多群众第一时间获得必要的医疗服务，避免小病拖成大病，从而促进落实分级诊疗制度。

简单理解，李东生的建议是想要进一步提升门诊待遇，扩大医保统筹基金在门诊上的支付范围。实际上，将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围也是最近几年的新事。

1998年至今，我国的职工医保制度分为个人账户和统筹账户两部分。此前，门诊医疗费用多为个人账户资金或自费支付。换句话说，在门诊上，此前的保障方式多为个人积累式保障。

而随着国内老龄化加剧和慢病高发，老年群体的门诊费用日渐走高，负担加重，同时健康群体个人账户上的资金越来越多，出现了“有病的不够用，没病的不能用”的情况，即这种个人积累式保障的保障功能不足、共济性不够，减轻负担效果不明显。

到2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中提到，逐步将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

前述意见的落地方案则体现在一年后发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称“《指导意见》”）中。其中可见，提高参保人员门诊待遇的钱来自一部分个人账户资金，其转为统筹账户后用于门诊共济保障。

具体到保障的范围和比例上，《指导意见》给出了比例下限，即政策范围内支付比例从50%起步，逐步提高保障水平，且待遇支付可适当向退休人员倾斜。但在范围上，《指导意见》仅提到针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。也就是说，这一范围由各地因地制宜。

在时间上，《指导意见》要求各地在2021年12月底前出台实施办法，并可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

由此，各地开始出现初步方案，并在此后的几年不断扩大保障力度。例如，2023年起，北京不再设置职工医保门诊最高支付限额，降低职工大病起付标准。此前，该地门诊一年的最高支付限额为2万元。此后超出2万元的部分在职职工报销60%，退休人员报销80%，上不封顶。

如从2023年7月起，上海在职职工门急诊自段标准从1500元降低到500元；在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例分别提高到80%、75%和70%。退休人员门诊报销门槛降低100-400元不等，并提高了部分退休人员的报销比例。

从2023年10月起，合肥职工普通门诊报销起付线由一年的800元降至基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级及未定级医疗机构）200元，二级和三级医疗机构400元，年度累计最高400元。

此外，2023年2月，国家医保局还发布通知，在全国层面推动定点零售药店纳入门诊统筹，使民众的医疗保障也能在更多药店实现。