文丨郭喨（浙江大学科技与法律研究中心研究员）

“给女性患者做男科检验”

近期国家医保局展开了一项医保大数据筛查，除了检查出“参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医”等医保滥用行为，大数据还带来了一项“重大发现”——“给女性患者做男科检验”。

“前列腺磁共振成像”与“游离前列腺特异性抗原测定”等类型属于“男科类诊疗项目”，但国家医保局此次大数据筛查中发现，“一些女性患者居然也产生了此类医保费用”。原因包括有医疗机构“为收费而乱开检查”，根据通报：“温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。” 

就医检查项目名目繁多是很多患者的普遍印象。哪些检查是合理、必须的，而又有哪些属于过度医疗？当前中国正在大力推行医院DRG/DIP改革，即医疗费用结算由“按项目付费”变为“按病种付费”。前者患者住院期间的诊断、检查、治疗按实际项目收费；而按病种付费，则是将一个病种的各项费用“打包”，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，都按预定标准付费。改革目标为“到2025年底，按病种付费要覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。”然而，按病种付费之后，因药品与医护人员收入脱钩（以解决“天价药”问题），“检查项目”可能是唯一医院具有相对独立决定权的、可能被“开发”的“收入来源”。在此情况下，“过度检查”会成为医院的一个安全的来钱手段。一旦过度强调“自负盈亏”，医疗机构就有较强的动力做出经济上对其正常运转更有利的决定。医生、药师、护士都是要吃饭的，行政与后勤管理人员也是要吃饭要生存的。如果赔钱的生意没有生意人愿意做，那么赔钱的手术其实也不太有医院愿意做。比如新闻中指出的大数据检查的发现，就是“医疗逐利”的直接体现。

当然可以合理怀疑某些医院、医生可能进行了“过度检查”，然而不能没有根据地怀疑。尤其是，我们不能盲目相信人工智能、大数据，在关键的决策、判断上面，不能由“大数据”直接做出利益攸关的决断，否则可能遭其反噬，反而有害于“人民健康”。

大数据万一错了呢？

实际上，“大数据”非凡的相关性判断已经在许多领域发挥了积极的作用。美国连锁店“塔吉特”（Target）的大数据曾经比一位父亲更早地破解了其上高中的女儿怀孕的秘密，并进而向其推荐婴儿服装和孕妇服装的优惠券——正是这一营销上聪明的行为导致这位父亲得知了这一秘密。那会不会大数据真的发现了我国医疗机构试图过度检查以更多盈利的证据？

事实恐怕并非如此。大数据对于“例外”相当虚弱无力，技术上经常体现为“长尾效应”：有许多超出大数据“理解”范围的情景与场景，形成了人工智能无法理解的“例外”或“额外”。此种场景中，按道理应该是“技术调整自身以理解社会”而不是“社会屈服于技术误区与技术霸权”。

今年夏天曾有多家媒体报道，两位14岁少年因乳房异常发育前往医院就诊。男性接受乳腺检查不常见，但并不违反常理，因为人类都有乳腺组织，无论男女。相应地，如果男性接受了乳腺相关的检查，不应当简单地将之视为，男性在接受医疗过程中产生了妇科检查费用。不过因为这种事情还算不上罕见，不属于大数据所未见过的“长尾”，国家医保局的“大数据筛查”并没有在这个问题上出错。

但是，“大数据筛查”在“女性接受男科检查项目”的问题上出错了。以“前列腺特异抗原”（prostate specific antigen，PSA）相关的检查为例。PSA主要存在于男性前列腺液和精液中。循证医学数据表明：PSA水平越高，前列腺癌的可能性越大，所以，PSA被用作男性前列腺癌的“首选标志物”，广泛用于前列腺癌的早期诊断、治疗反应的监测及预后的判断。由于PSA检测的临床应用，前列腺癌的早期诊断率提高了1.6倍，死亡率降低了21%。

然而，随着科学的发展与医学的进步，最新循证医学证据表明，不但男性体内有PSA，女性体内也有，也就是说，女性没有“前列腺”但不妨碍女性拥有PSA。女性PSA主要由乳腺分泌，乳腺良性疾病和乳腺癌患者体内可见PSA水平明显增高。因此，正如男性进入“乳腺科”接受“妇科检查”一样，女性也有可能需要接受传统上被列入“男性检测”的PSA检查。

实际上，反而是医疗技术先进、前沿的医疗机构，才会展开PSA这种“女性接受男科检查”的诊疗项目。当前医疗技术先进的医院中，对女性乳腺癌患者进行“男科PSA”检查已经是一项“常规操作”了。在“违规名单”的榜单中，前六名均为江浙地区医疗技术领先的医院，著名的“浙医二院”与“邵逸夫医院”分别以996和621人次位列违规榜单第2、第5，而通报显示的浙医二院违规事实为“浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象”。这种检查到底是否合理，还有待明晰。

关于女性开具PSA检查获益的循证医学证据已经确立，但尚未完全进入关于PSA的医学共同体主流共识，这需要时间，也很正常。在这之前，大数据因为“无知”，“傲慢”地将之判断为“违规”，这恐怕并不十分合理。

驾驭“智能”，而非被“智能”驾驭

有人会问，既然如此，为什么没有看到内行专家云集的医院、尤其是当事医院，就此进行澄清？一个猜测是，在“权力—管理”体系中，医院处于弱势地位，对当事医院、当时医生而言，大不了下次不给女性开具“男科检查”就行了，反正受害的又不是医院和医生，没什么不得了。比起个别患者的“更健康”与可能的“医学进步”，“合规”恐怕才是医院和医生首先要考虑的事情。至于这个“规”本身是否科学合理，那主要是管理者的事。因此，最后的结果很可能就是，认错，整改，一刀切。那大数据错了怎么办？用很多人的话说就是，“大数据是不会有错的！”

面对诸如“人工智能医学”、“人工智能医学管理”等新概念新做法，一定要慎之又慎，要有医学专家与技术伦理专家的共同介入，原因也就在于此。当然，新闻媒体也要负起最基本的责任，而不是做简单的传话筒。诸如“天网恢恢，疏而不漏。在大数据面前，一切违法违规行为都将无所遁形！”的表达并不专业。如果过度“信赖”人工智能、过度依赖“大数据”的判断而不做进一步的因果分析，将会带来糟糕的甚至灾难性的后果，从而有害于人民健康。当然，卫生监管部门对医疗机构的监督检查是必需的，目标同样是为了人民的健康、患者的利益，以及为了共同体的良性发展和医学科学的进步。

 

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