文｜MedTrend医趋势

9月27日，国家医保局、卫健委、药监局三部门联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），国家医保局于北京组织召开新闻发布会，卫健委、药监局等相关领导出席并答记者问。

今年以来，欺诈骗保审查工作持续形成高压态势。4月，国家医保局携手财政部、国家卫生健康委、国家中医药局共同发布《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，相继开展了一系列多部门、多条线的“穿透式”检查。

不过，尽管医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止。今年以来，国家飞检检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。近期热议的无锡虹桥医院骗保事件也从侧面体现骗保行为依然猖獗。

国家医保局有关负责人表示，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。

因此，本次《意见》的发布一个最值得关注的变化是：医保监管对象将从机构向相关人员延伸。具体方法为——医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录遵守医保相关法律法规情况，并进行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。

未来，所有相关人员都将拥有自己的医保诚信档案，并与卫健、药监部门互通，伴随其整个职业生涯。

01、事关两类人，有地方与职称晋升挂钩

管理对象方面，主要包括定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，《意见》明确为两类：

一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；

二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

国家医保局有关负责人表示，近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。

02、年内被扣12分，将终止医保支付资格

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度分为四个记分档次：相对较轻的记1~3分，重一点的记4~6分，更严重的记7~9分，最严重的欺诈骗保等行为记10~12分。

• 一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
• 一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

不同扣分分段存在多种情况，比如在执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，并被医保部门通报的，记1—3分；被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，每次记10—12分。

新闻发布会上，医保局相关负责人表示，无锡虹桥医院事件属于最严重的欺诈骗保行为，将记10-12分，不排除一次性记满12分的可能性。《意见》明确，多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

03、违规记录将“伴随终生”

据悉，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。

• 每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。
• 每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

“在过往的监管工作中，由于只能处理到机构，不能处理到个人，降低了违法违规成本，在一些欺诈骗保的案件中，有些人没有被监控，稍微改头换面就重操旧业。如今，医保支付资格管理制度真正实现监管到人，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。”医保局相关负责人说。

与此同时，记分处理不仅全国联网联动，还将与卫健委、药监局互联互通。国家医保局有关负责人表示，一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

“将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。”《意见》的发布，是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。

对于所有相关从业人员来说，今后在“违规获利与违规成本”的天平上，不得不重新思考这右边一侧的重重砝码。未来，所有的“隐性”诊疗行为，都将逐渐暴露在阳光之下。