上海龙柏四村居民李锋今年71岁，身患冠心病、脂肪肝、高血压等疾病，2015年12月在闵行龙柏社区卫生服务中心签约了家庭医生。“有了固定的医生，可以开延伸处方和长处方，而且自付药费还比以前便宜，带来了极大的方便。”李锋说。

尽管如此，不少患者还是对家庭医生签约制度心怀疑虑，如担心去大医院就诊的权利受限，或是对社区卫生服务中心的医生水平表示怀疑。为打消患者疑虑，上海市两年前开始展开“1+1+1”签约制度试点，将社区服务中心与二级、甚至三级医院挂钩，并在医保报销方面给予患者优惠。目前，试点已初见成效。下一步，上海市力争将“1+1+1”试点推广至全市所有社区，并改进家庭医生激励制度，提升服务体验。

上海是我国最早引入社区卫生服务理念、发展社区卫生服务的地区之一。1997年上海开始进行社区卫生服务改革，2011年正式启动家庭医生制度构建，该制度以社区卫生服务为基础展开。家庭医生制度启动后头几年，效果并不尽如人意，一方面家庭医生待遇不佳，工作积极性不高；另一方面，有些基础药物常常出现“断档”，无法满足签约患者的药物需求。2015年6月，上海市下发了《关于进一步深化本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件，这意味着，家庭医生2.0版的面世。

上海市卫生和计划生育委员会主任邬惊雷指出，和原先的家庭医生制度相比，根本性的改变在于：新一轮社区卫生服务综合改革赋予家庭医生可充分调动的卫生资源，构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度，开展对签约居民医保费用管理的改革，使家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”。

首先，做实家庭医生签约服务机制。居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，可选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构签约，形成“1＋1＋1”组合。居民签约后，上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源，提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放，这相当于给家庭医生一条“绿色通道”，直通二、三级医院。

家住嘉定新城的签约居民王耀明今年65岁，却已有15年糖尿病史，胰岛功能已经丧失。2013年，他一度病情严重。在社区卫生服务中心首诊后，家庭医生为他预约了瑞金医院北院住院。“这个工作方法相当好！”他对记者表示。

嘉定新城所在的马陆镇社区卫生服务中心是首批入选上海市社区卫生综合改革试点单位之一。中心与瑞金医院北院合作开展“糖尿病全-专联合”项目，家庭医生负责糖尿病人的日常管理，专科医生负责疑难问题。如果患者病情加重，家庭医生将和瑞金北院的专科医生进行视频会诊，若需要转诊便能顺利上转，如果病人在上级医院经过治疗病情逐渐稳定，可再下转到社区卫生中心，继续由家庭医生管理。

马陆镇社区卫生服务中心主任朱杰说，在日常生活中，马陆镇的老百姓就可以在社区医院享受到三级医院专家的服务。该中心还有一个与仁济医院合作的远程心电诊断中心，一个与嘉定中心医院和瑞金北院合作的影像诊断中心，现在正在建设B超影像中心。

在闵行区龙柏社区卫生中心，家庭医生可将患者转入156家二级医院、35家三级医院。龙柏四村居民李锋根据“1+1+1”家庭医生签约制，选择了离家最近的龙柏社区卫生中心，常去的闵行区中医院，以及自己最信任的华山医院。

其次是加强家庭医生对签约居民健康管理。家庭医生需定期对签约居民进行健康评估，掌握签约居民的主要健康需求，对签约居民进行分类管理，提供针对性服务。

今年77岁的沈德斌是与嘉枫团队家庭医生签约的居民之一。他去年从上海市中心的静安区搬到嘉定新城，有30多年糖尿病史。沈德斌原先一直在市中心的瑞金医院（三级甲等）看病，每次就诊，往返、排队的时间往往耗去他一整天的时间。

签约家庭医生一年下来，他感受颇深。“大医院的话，每次看病的医生都不一样，医生不可能问得很详细。但家庭医生跟我签约后要对我负责，我对他信任、依靠，拉近了感情。”

沈德斌说，如果有一段时间自己没有联系家庭医生，他的家庭医生便会打电话过来询问病情，“感觉老温暖”。他说，自己除了糖尿病，还同时患有高血压和心脏病，平时不怎么注意，但在家庭医生的逐步调整下，近3个月的血压控制得比较好。

此外，医保管理部门还会根据上一年签约居民的实际年医疗费用，核定家庭医生对签约居民费用管理额度，赋予家庭医生对签约居民在各级医疗机构就诊所发生医保费用的监管职能。社区居民还享有慢病长处方、医保报销优惠等政策。在社区卫生服务中心就诊的报销比例高于二、三级医院。因此，患者不用排队、不用去市中心，却可以以更低的价格获得三级医院的处方和药物。

李锋算过一笔账：常用的3种冠心病药物如果在三甲医院每月配2次，共511.2元，自费153.36元。如果在社区卫生中心配药，只需付41.7元。如果算上往返医院的车费，在社区卫生中心配药一年能节省1628元，加上老伴两人一年能节省超过3500元。

在家庭医生薪酬体系方面，新一轮改革明确对家庭医生实行基于标化工作量的责任目标年薪制，家庭医生团队绩效与预算管理责任目标全面挂钩，每月根据家庭医生预算目标完成数量及质量进行绩效综合考评。

朱杰透露，2016年，马陆镇社区卫生中心家庭医生人均薪酬水平19.17万元，最高的达到了25.42万元。

“做家庭医生之后，收入比原来高不少。”马路镇社区卫生中心嘉枫团队家庭医生翁立立说。2014年，他年薪12万左右，2015年成为家庭医生后，年薪为17万，2016年超过19万。目前，嘉枫家庭医生团队签约的居民共4409名，其中“1+1+1”签约2293名，管理老年人1308名，其中高血压860名，糖尿病325名，每月接诊病人800多人次。

据邬惊雷介绍，截至3月20日，上海全市已有215家社区卫生服务中心正式启动了“1+1+1”签约，达到全市社区总量的89%。签约常住居民超过155万人，其中60岁以上老人132万人。2016年，签约居民年内门诊就诊接近80%发生在“1+1+1”签约医疗机构组合内，超过70%发生在社区卫生服务中心，约60%发生在其签约的社区卫生服务中心。目前，35家市级医院共7700余名专科医生可供家庭医生预约，每天有超过10000个号源优先留给家庭医生，实现签约居民优先转诊。

邬惊雷指出，家庭医生制的建立与社区卫生服务综合改革的推进，将使患者在社区就诊比例逐步提高，在二、三级医院的就诊比例逐步下降，反向促使大医院重新认识自己的功能定位，提高大医院在疑难危重症治疗上的专业能力。

鉴于目前上海全科医生数量缺口较大，首批社区卫生服务综合改革试点优先满足60岁以上老年人与慢性病居民的签约需求。邬惊雷透露，下一步签约范围或扩大至儿童。目前，上海市还在试点家庭医生签约服务费，如果家庭医生签约了一个居民，经考核合格，便由政府支付相应签约服务费，以增强对家庭医生的正向激励。

上海市副市长翁铁慧去年底在介绍社区卫生服务综合改革进展时指出，全市共有全科医生约6000人，按照每万名居民配备4-5名测算，缺口达到5000人，接近50%。邬惊雷表示，目前全市全科医生数量增加至近7000人。

闵行区龙柏社区卫生服务中心全科副主任医师、家庭医生杨建玲向记者指出，由于全科医生数量不太充足，目前家庭医生工作压力较大。2015年11月至今，与她签约“1+1+1”的居民数量达683人。在工作日上午，她在门诊接诊预约病人，门诊量约50-60个号；下午则对家庭病床、社区老年人进行家庭访视，此外她还承担健康教育、慢性病管理等工作。

为了“留住人”，上海市将推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革，在分配上重点向家庭医生倾斜。提高社区高级职称比例，从目前的3-5%提高到5-10%，评审中适度放宽学历、科研项目等条件，强化具有社区特点的技能、业绩考核，让全科医生职业发展“更有盼头”。

闵行区卫计委主任杭文权向媒体透露，闵行区将拿出1110万元用于家庭医生绩效补贴，已拿出90套公租房专门给家庭医生，未来将争取在3年内拿出400套公租房，提供给在闵行工作的家庭医生。

在今年两会期间的记者会上，国务院医改办主任王贺胜曾点赞上海家庭医生制度。王贺胜表示，上海等地的经验措施让家庭医生深受签约居民的信任，下一步，国务院医改办将会同有关部门进一步推广这些典型经验，加大签约服务工作的推进力度。今年家庭医生签约服务工作将扩大到全国85%以上的城市，签约服务覆盖率要达到30%以上，重点人群覆盖率要达到60%以上。到2020年，家庭医生签约服务将力争扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。