界面新闻记者 | 张倩楠

界面新闻编辑 | 翟瑞民

2023年6月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况。国家医疗保障局副局长颜清辉表示，国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。

据介绍，2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元。

颜清辉表示，医保基金监管工作量是非常巨大 ，要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。为此，国家医保局点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。

“今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。”颜清辉说。

医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。颜清辉表示，通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

蒋成嘉介绍，以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

“非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，可以说是顽疾难除。” 蒋成嘉介绍，我们针对性开发了“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

针对异地就医，蒋成嘉介绍，国家医保局积极探索建立模型，如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地次均费用，加大了异地就医群众负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平，有效维护了异地就医群众的权益。

颜清辉在吹风会上介绍，国家医保局连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

“在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。” 颜清辉表示，一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

近日，国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（简称《意见》），要求以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

颜清辉介绍，针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。